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Nom
Sexe
Femme
Homme
Date de Naissance
Lieu de Naissance
Nationalité
Si vous êtes né(e) à l'étranger, merci de donner votre date d'arrivée en France
État Civil
Célibataire
Marié(e)
Concubinage
Divorcé(e)
Veuf/ve
Nombre d'enfants à charge
Avez-vous une solution de garde
Oui
Non
Adresse
Code Postal
Téléphone Portable
Téléphone Fixe
E-mail
Quelle est la structure qui vous envoie ?
Mission Locale
Pôle Emploi
Cap Emploi
OPCO
Entreprise
Organisme
Structure d'Orientation
Candidature Spontanée
Autre
Quelle est l'adresse de la structure ?
Nom du Référent / Conseiller / Prescripteur
Votre situation professionnelle
Si vous êtes demandeur d'emploi, merci de nous transmettre votre identifiant Pôle Emploi
Êtes-vous reconnu(e) comme Travailleur Handicapé (MDPH)
Oui
Non
Quel type de revenu recevez vous ?
ARE
RSA
ASS
AAH
Salaire
Sans Ressource
Autre
Avez vous le Permis B ?
Oui
Non
Véhicule personnel
Oui
Non
Moyen de transport
À pied
Vélo
Bus / Tram / Métro
Train
Avez-vous créé votre compte personnel de formation ?
Oui
Non
Si oui, quelle est votre numéro de dossier CPF ?
Si vous êtes d'origine étrangère, quelle niveau de Français validé avez-vous ?
Aucun
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Avez-vous été scolarisé(e)
Oui
Non
Si oui, quelle est la dernière classe que vous avez suivie, quelle année et où ?
Avez-vous suivi une/des formations après votre scolarité ?
Oui
Non
Si vous avez suivi une/des formations, merci d'en indiquer le titre :
Quel est votre projet professionnel ?
Quel est votre dernier emploi / sa date / durée ?
Situation au regard du FSE
Personne migrante
Personne issue d'une minorité
Résidant au ZUS
Vivant dans un ménage sans emploi
Vivant dans un ménage sans emploi avec des enfants à charge
Personne sans domicile confrontée à l'exclusion de leur logement
Autre
En quelques lignes, pourquoi souhaitez-vous suivre cette formation ? Quel est votre but ?
Envoyer
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