Formulaire

Formulaire Savoirs essentiels

Nom

Sexe

Date de Naissance

Lieu de Naissance

Nationalité

Si vous êtes né(e) à l'étranger, merci de donner votre date d'arrivée en France

État Civil

Nombre d'enfants à charge

Avez-vous une solution de garde

Adresse

Code Postal

Téléphone Portable

Téléphone Fixe

E-mail

Quelle est la structure qui vous envoie ?

Mission Locale Pôle Emploi Cap Emploi OPCO Entreprise Organisme Structure d'Orientation Candidature Spontanée Autre

Quelle est l'adresse de la structure ?

Nom du Référent / Conseiller / Prescripteur

Votre situation professionnelle

Si vous êtes demandeur d'emploi, merci de nous transmettre votre identifiant Pôle Emploi

Êtes-vous reconnu(e) comme Travailleur Handicapé (MDPH)

Quel type de revenu recevez vous ?

ARE RSA ASS AAH Salaire Sans Ressource Autre

Avez vous le Permis B ?

Véhicule personnel

Moyen de transport

À pied Vélo Bus / Tram / Métro Train

Avez-vous créé votre compte personnel de formation ?

Si oui, quelle est votre numéro de dossier CPF ?

Si vous êtes d'origine étrangère, quelle niveau de Français validé avez-vous ?

Avez-vous été scolarisé(e)

Si oui, quelle est la dernière classe que vous avez suivie, quelle année et où ?

Avez-vous suivi une/des formations après votre scolarité ?

Si vous avez suivi une/des formations, merci d'en indiquer le titre :

Quel est votre projet professionnel ?

Quel est votre dernier emploi / sa date / durée ?

Situation au regard du FSE

En quelques lignes, pourquoi souhaitez-vous suivre cette formation ? Quel est votre but ?

REssources, Compétences, Insertion et Formation pour l’Emploi

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